Gambia – L’ultimo miglio verso il traguardo dell’eliminazione della malaria

15 luglio 2017 – Secondo quanto riportato dalla Thomson Reuters Foundation il Gambia, paese africano con quasi due milioni di abitanti, potrebbe candidarsi ad essere il primo paese dell’Africa Sub-Sahariana a riuscire a vincere la terribile lotta contro la malaria, da decenni la principale causa di morte soprattutto in età infantile.

Tale miglioramento è emerso dai dati statistici raccolti dal National Malaria Control Programme (NMCP): l’incidenza del Plasmodium, parassita della malaria, nei bambini al di sotto dei cinque anni è scesa sotto il 0,2% partendo dal 4% del 2011; il numero totale di nuovi casi di malaria si è ridotto notevolmente passando da 262.000 nel 2011 a 155.450 lo scorso anno.

É stato possibile raggiungere tali risultati grazie alle misure di controllo adottate, come per esempio l’uso di farmaci antimalarici, le zanzariere trattate con insetticida e gli interventi di bonifica; oltre a queste, come sostiene Carla Fajardo dell’agenzia Catholic Relief Services (CRS), il Gambia ha saputo avvalersi della tecnologia per combattere la malaria, ricorrendo a dispositivi elettronici, piattaforme online e GPS è stata possibile una maggior accessibilità e diffusione dei medicinali.

Nonostante i numerosi risultati positivi ottenuti non si può tuttavia dichiarare la definitiva eliminazione della malaria. Sembra infatti mancare un “ultimo miglio” rappresentato da un incremento dei fondi da parte dei donatori, per raggiungere il traguardo.

Questa fase è la più delicata da affrontare come afferma Balla Kandeh: “Questo ultimo miglio è la parte più difficile: abbiamo bisogno di maggiore collaborazione da parte dei donatori per sostenere i risultati. Spesso proprio in questa fase i donatori rivolgono la loro attenzione altrove”.

Il Gambia è determinato a raggiungere il traguardo di zero nuovi casi di malaria entro il 2020 e ciò potrebbe essere favorito dal cambiamento socio-politico avvenuto in seguito all’elezione del nuovo Presidente Adama Barrow, dopo il ventennale regime dittatoriale di Yahya Jammeh, durante il quale i fondi dai donatori sono stati notevolmente ridotti.

Con meno vincoli e meno incertezza politica, quindi, il Gambia potrebbe riuscire a raggiungere con successo l’obiettivo.

Rielaborazione dell’articolo redatto da Kieran Guilbert e pubblicato da Belinda Goldsmith

L.G.

Malaria: viaggiare informati

Nel 2015, secondo le stime elaborate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i casi di malaria nel mondo sono stati 212 milioni e hanno portato alla morte di circa 429 mila persone, principalmente tra gli abitanti delle aree tropicali del mondo, in particolare nell’Africa Sub-Sahariana.

Per l’alta incidenza della patologia in queste aree geografiche-definite endemiche per malaria- e per i rischi per la salute ad essa correlati, risulta necessario che ogni viaggiatore che intenda recarsi in queste zone sia adeguatamente informato e conosca le misure preventive da attuare per ridurre il rischio di infezione.

A seconda del luogo del viaggio, della durata della permanenza, del periodo dell’anno in cui il viaggiatore si trova nella zona endemica, della sistemazione che avrà nel paese tropicale e delle condizioni di salute pre-esistenti, potrà essere definito il profilo di rischio di ogni viaggiatore, che determinerà il tipo di profilassi che dovrà mettere in atto.

L’area geografica di destinazione è uno dei maggiori determinanti di rischio. L’OMS divide i paesi tropicali in paesi ad alto, basso o minimo rischio a seconda dell’incidenza della malaria- misurata come i casi di malaria su 1000 abitanti in un anno- e del numero di viaggiatori infettati in un anno su 100.000.

Le linee guida della Società Italiana di Medicina Tropicale e salute Globale (SIMET), sottolineano che l’entità della trasmissione della malaria può essere molto variabile all’interno della stessa zona geografica o dello stesso Paese, per esempio è maggiore nelle zone rurali- solitamente più umide- che nelle aree urbane. I dati relativi alla distribuzione geografica della malaria e i profili di rischio di ogni paese possono essere reperiti sul sito web dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Un altro importante determinante di rischio è il periodo dell’anno in cui il viaggiatore si recherà nella zona endemica; infatti la stagione umida o delle piogge (periodo estivo) espone il viaggiatore a un maggior rischio di infezione poiché il clima umido è più favorevole alla riproduzione della zanzara Anopheles (vettore della malaria e responsabile dell’infezione). Anche la durata di permanenza e la sistemazione scelta dal viaggiatore incidono sul rischio di infezione: i viaggi di breve durata e la sistemazione all’interno di un albergo con aria condizionata, zanzariere impregnate al letto e zanzariere fisse, espongono il viaggiatore a un minor rischio.

Oltre ai determinanti ambientali esistono anche fattori individuali che predispongono maggiormente al rischio di infezione e di complicanze gravi e che dunque devono essere presi in considerazione. Tra le persone esposte a un rischio maggiore, le linee guida SIMET inseriscono le donne in gravidanza, i bambini, gli anziani e i portatori di patologie croniche nonché gli individui originari di zona endemica che si sono stabiliti in area non endemica; infatti “questi individui hanno perso la loro pur parziale protezione immunitaria, e possono avere minore accesso a corrette informazioni sulla prevenzione, soggiornare in sistemazioni meno protette, ed avere una ridotta percezione del rischio” [SIMET 2013].

Partendo dal profilo di rischio del viaggiatore, risulta di importanza fondamentale personalizzare la strategia di prevenzione della malaria, che, secondo l’OMS, si basa su 5 punti fondamentali: la consapevolezza del rischio, la prevenzione delle punture d’insetto, la chemioprofilassi, la diagnosi e il trattamento presuntivo di emergenza.

La consapevolezza e la prevenzione delle punture devono essere considerati indipendentemente dal rischio a cui si espone il viaggiatore; infatti la consapevolezza di soggiornare o di aver soggiornato in una zona dove la malaria è presente permette di adottare misure pratiche di prevenzione adeguate e di sospettare l’infezione nel caso di episodi febbrili e garantire una cura tempestiva, mentre la prevenzione dalle punture riduce l’esposizione al vettore infettante.

La prevenzione può essere fatta attraverso l’adozione di comportamenti atti a evitare la puntura, come la protezione durante le ore notturne nel caso in cui si trascorra del tempo all’aperto o si dorma in ambienti non protetti- indossando indumenti a maniche lunghe, calze spesse e di colore chiaro o utilizzando prodotti chimici insetto-repellenti- oppure tramite l’utilizzo di zanzariere da letto a maglie strette, zanzariere fisse alle finestre e di aria condizionata.

La chemioprofilassi antimalarica, la diagnosi e il trattamento presuntivo d’emergenza devono essere considerate a seconda dell’entità del rischio.

In un paese ad alto rischio le linee guida raccomandano la chemioprofilassi come prima scelta e la diagnosi o il trattamento presuntivo nel caso in cui la prima scelta non sia possibile, mentre in un paese a basso rischio viene indicata come prima scelta la diagnosi e/o il trattamento presuntivo d’emergenza. Per i viaggiatori che si recano in una zona in cui il rischio è minimo viene raccomandato solamente di rivolgersi a un presidio medico per l’eventuale diagnosi.

Nel caso in cui un viaggiatore presenti segni e sintomi compatibili con una malaria (in primis la febbre) deve farsi valutare da un medico entro 24 ore dalla loro insorgenza, anche nel caso in cui stia assumendo la chemioprofilassi antimalarica o sia tornato da meno di un anno dal viaggio.  La diagnosi deve essere effettuata in un centro in cui sia disponibile l’esame microscopico (goccia spessa) o, nel caso in cui non sia presente, un kit per il test immunologico.

Il trattamento presuntivo d’emergenza o autotrattamento, che consiste nell’assunzione di un ciclo completo di terapia, è una misura temporanea che il viaggiatore può utilizzare nel caso in cui non possa recarsi dal medico entro 24 ore dalla comparsa della febbre.

Per rendere l’aderenza effettiva tutte le misure elencate dovranno essere modellate sulle esigenze del viaggiatore.

di Sara Gaiera

Lotta alla malaria: lo studio pilota sul vaccino è una notizia ottima, ma altrettanto essenziale è la lotta alla povertà e ai cambiamenti climatici

In occasione della Giornata Mondiale della Malaria, abbiamo intervistato il Professor Francesco Castelli, Direttore della Clinica di Malattie Infettive e Tropicali della Università di Brescia – Spedali Civili di Brescia, Past-President della Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale (SIMET) e titolare della Cattedra UNESCO “Training and empowering human resurces for health development in resource-limited countries“.

 

Professore, quale pensa sia, ad oggi, l’ostacolo maggiore, quando si parla di lotta alla malaria?

Per la lotta alla malaria, sostanzialmente, dobbiamo distinguere gli interventi da attuare in base ai diversi agenti eziologici. Nel continente africano, dove il principale agente eziologico è il Plasmodium falciparum – clinicamente più pericoloso, ma che presenta il vantaggio di non sviluppare forme epatiche e quindi recidive a distanza – i problemi principali della lotta alla malaria sono di natura logistica. La lotta si attua fornendo zanzariere impregnate di insetticida, utilizzando insetticidi ad azione residua, educando le popolazioni rurali all’utilizzo dell’uno e dell’altra, gestendo e distribuendo test rapidi e garantendo l’accesso ai farmaci di combinazione a base di artemisinina.

Per quanto riguarda le zanzariere impregnate, c’è da aggiungere che attraverso queste si proteggono i bambini fino ai 5 anni, riducendo certamente la mortalità in questa fascia di età, con qualche effetto potenzialmente negativo sullo sviluppo della immunità – meglio sarebbe parlare di semi immunità. Questo potrebbe avere l’effetto di spostare più avanti le manifestazioni cliniche che oggi si vedono nei bambini, anche se il bilancio netto sulla mortalità e morbidità è certamente a favore dell’uso delle zanzariere impregnate

Nei Paesi con maggiore presenza del Plasmodium vivax, invece, il problema della lotta alla malaria è diverso. P. vivax, pur essendo un parassita considerato causa di una malaria più benigna, è quello più difficile da eradicare, per la sua peculiarità di sviluppare forme epatiche. Queste forme ampliano il serbatoio di soggetti infetti.

Abbiamo quindi due tipi differenti di lotta alla malaria, ed è necessario sottolineare l’importanza di investire risorse in maniera continua e duratura. Ottenere i primi successi è relativamente facile, mentre più difficile è lottare e mantenere investimenti adeguati fino all’eradicazione dell’ultimo caso. Non sarà semplice, soprattutto nelle aree rurali e per quanto concerne gli aspetti logistici.

 

Da quando ha iniziato ad occuparsi di malattie infettive, quali sono stati i principali cambiamenti a cui ha assistito per quanto riguarda la lotta alla malaria e quali sono state le strategie essenziali per raggiungere questi cambiamenti?

I momenti chiave sono stati tra la fine degli anni ’90 e i primi anni 2000. I primi trial clinici sull’uso dei derivati dell’artemisinina e la terapia di combinazione hanno cambiato prima la storia del trattamento della malaria non complicata, poi, negli anni immediatamente successivi, anche quella della malaria complicata. Questo per via dell’azione dell’artemisinina, sia curativa che anti-gametica, in grado di ridurre la possibilità che una persona guarita possa essere serbatoio per vettori.

La seconda strategia è stata l’uso delle zanzariere impregnate. Questo ha consentito una significativa riduzione dei tassi di mortalità e morbilità, soprattutto infantile, soprattutto da P. falciparum e specialmente in Africa.

La terza strategia è stata l’uso dei test rapidi e con questi la possibilità di fare diagnosi, anziché di trattare tutti gli eventi febbrili come malarici.

Queste tre strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento efficace con i derivati dell’artemisinina, sono state il fulcro del programma “Roll back Malaria” delle Nazioni Unite – lanciato nel 2006 – e di tutte le strategie successive.

E’ di ieri l’annuncio dell’avvio del progetto pilota che verrà condotto in condizioni di vita reale in 3 Paesi africani (Ghana, Kenya e Malawi) con il vaccino RTS,S che verrà somministrato in 4 dosi ai bambini di 5-17 mesi nell’ambito del normale programma di vaccinazioni dell’infanzia. Pur trattandosi di un vaccino con tasso di efficacia non elevato (diminuzione del 32% dei casi di malaria grave dopo 48 mesi di osservazione), la sua introduzione costituisce un passo importante di natura concettuale, a significare che l’unione di differenti strategie – diagnosi, terapia, prevenzione immunologica e con zanzariere impregnate – è considerata la strada maestra

 

La Strategia Globale per la Malaria 2016-2030 pone degli obiettivi ambiziosi. Tale strategia indica dei traguardi intermedi da raggiungere entro il 2020, come la riduzione dei nuovi casi del 40%, la riduzione della mortalità del 40% e l’eliminazione della malaria in almeno 10 paesi. A suo parere, questi traguardi intermedi sono raggiungibili?

Eliminare la malaria in 10 paesi è un obiettivo realizzabile, anche se eliminare non significa eradicare, ma vuol dire far sì che una specifica malattia non sia più un problema di salute pubblica. Ovviamente i 10 paesi saranno probabilmente paesi in cui l’endemia malarica è molto modesta, come si verifica in alcune zone dell’America Latina o del Medio Oriente.

Ridurre del 40% la mortalità e la morbilità mi sembra sinceramente un po’ ambizioso, se l’orizzonte temporale è il 2020. Oggi abbiamo oltre 400.000 morti stimati per malaria all’anno ed il target di riduzione del 40% della mortalità entro il 2010 mi sembra troppo ambizioso. Detto questo, gli obiettivi servono non necessariamente per essere raggiunti, ma per indirizzare il percorso da compiere. Guardando al 2030 invece, sono sicuramente obiettivi raggiungibili.

 

Quali sono le sue considerazioni a riguardo delle resistenze ai farmaci antimalarici, con particolare riferimento alle resistenze emergenti nell’area del fiume Mekong?

È stato osservato che tutte le resistenze ai farmaci della malaria sono nate in un’area compresa tra Laos, Cambogia, Tailandia e Myanmar. La causa di ciò non è nota e si possono solo fare delle ipotesi.

Un motivo potrebbe essere ricercato nella genetica dei parassiti. Si pensa che il P. falciparum di quella zona, anche sottoposti a una pressione selettiva, siano in qualche modo più propensi alle mutazioni e quindi a sviluppare una resistenza farmacologica. In queste zone è nata la resistenza a diversi farmaci antimalarici, come la clorochina, il chinino, la meflochina e, più di recente, l’artemisinina.

Una seconda osservazione, va fatta a riguardo delle caratteristiche farmacologiche dell’artemisinina. Nonostante sia un ottimo farmaco, va detto che presenta un’emivita molto breve (3-4 ore) e non può essere somministrata in monoterapia. La somministrazione in monoterapia infatti, può facilitare lo sviluppo di resistenze. Per questi motivi si cerca di associarla sempre ad un altro farmaco a lunga emivita. Nelle aree in questione, vengono consumati infusi a base di foglie contenenti artemisinina, che viene quindi assunta a dosaggi scarsamente controllabili.

 

Quali sono le principali sfide della lotta alla malaria da affrontare nei prossimi anni?

Ritengo che, per eradicare la malaria nel lungo periodo sia necessario agire attraverso tre strade: l’elaborazione di un vaccino più efficace, la lotta al riscaldamento climatico e la lotta alla povertà.

Per quanto diagnosi e cura – elementi portanti del programma Roll Back Malaria – siano essenziali per ridurre la mortalità, nel lungo termine sarà necessaria lo sviluppo di un vaccino. Infatti, combinare le terapie con un vaccino efficace è essenziale per eradicare una malattia infettiva (ne è l’esempio il vaiolo).

La seconda sfida, seppure indiretta, è la lotta ai cambiamenti climatici, ai fini di ostacolare la diffusione di tutte le malattie vettoriali.

La terza sfida è la lotta alla povertà, che è, tra l’altro, uno degli Obiettivo di Sviluppo Sostenibile. Infatti la diffusione della malaria – come avviene per la tubercolosi, l’AIDS e molte altre malattie infettive – è intimamente legata alle condizioni socioeconomiche. La povertà e tutto ciò che ne consegue, rende l’ambiente più favorevole alla persistenza dei vettori e, di conseguenza, alla diffusione della malaria.

di Giulia Ambrosi, Benedetta Armocida, Lorenzo De Min

Il primo vaccino contro la Malaria: Inizia il progetto pilota in Africa

Il 24 aprile 2017, l’Ufficio Regionale per l’Africa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS / AFRO) ha annunciato l’inizio di un ambizioso programma pilota al fine di testare il primo vaccino contro la malaria.
Ghana, Kenya e Malawi saranno i paesi che parteciperanno al progetto coordinato dall’OMS, il cui obiettivo è di rendere disponibile il vaccino nel 2018.

Secondo i dati OMS, nel 2015 i nuovi casi di malaria nel mondo sono stati 212 milioni, causando circa 429 mila decessi, la maggior parte dei quali bambini. Nonostante gli sforzi globali abbiano portato a una riduzione generale dell’incidenza della malattia e dei tassi di mortalità, la malaria continua ad essere oggi in Africa una delle malattie più diffuse tra gli adulti e una delle maggiori cause di morte per i bambini.

RTS,S, questo il nome del primo vaccino contro la malaria ad aver ottenuto un parere positivo dall’Agenzia Europea del Farmaco (EMA), è stato realizzato dall’azienda farmaceutica britannica GlaxoSmithKline (GSK). Il vaccino è stato sviluppato tra il 2009 e il 2014 attraverso una partnership che ha coinvolto l’organizzazione internazionale PATH Malaria, con il sostegno della Bill & Melinda Gates Foundation, e una rete di ricerca in sette paesi africani, inclusi Ghana, Kenya e Malawi .
Il vaccino iniettabile è stato sviluppato al fine di prevenire la trasmissione della forma più mortale di malaria, causata dal Plasmodium falciparum veicolato dalle zanzare del genere Anopheles.

Il vaccino sarà somministrato ai bambini di età compresa tra i 5 e i 17 mesi tramite iniezione intramuscolare e distribuito attraverso i programmi nazionali di immunizzazione.
L’OMS sta lavorando con i tre paesi al fine di facilitare la regolamentazione del vaccino attraverso il Forum Africano per la Regolamentazione del Vaccino (AVAREF). Il programma pilota valuterà la fattibilità nel fornire le quattro dosi richieste di RTS,S, l’efficacia nella riduzione della mortalità infantile, e la sicurezza nel contesto di utilizzo.

I governi di Kenya, Ghana e Malawi decideranno autonomamente come gestire il progetto, dando priorità alle aree ad alto rischio di trasmissione. Gli studi condotti durante la sperimentazione contribuiranno ad un possibile utilizzo del vaccino su larga scala.

“La prospettiva di un vaccino contro la malaria è una grande novità. Le informazioni raccolte a seguito del programma pilota ci aiuteranno a prendere decisioni sull’uso su più larga scala di questo vaccino “, ha affermato il dottor Matshidiso Moeti, direttore regionale dell’OMS per l’Africa. “In combinazione con gli interventi per la prevenzione e cura della malaria già esistenti, un vaccino di questo tipo avrebbe la possibilità di salvare decine di migliaia di vite in Africa”, ha aggiunto.

http://www.afro.who.int/en/media-centre/pressreleases/item/9533-ghana-kenya-and-malawi-to-take-part-in-who-malaria-vaccine-pilot-programme.html

di Beatrice Formenti