In occasione della Giornata Mondiale della Malaria, abbiamo intervistato il Professor Francesco Castelli, Direttore della Clinica di Malattie Infettive e Tropicali della Università di Brescia – Spedali Civili di Brescia, Past-President della Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale (SIMET) e titolare della Cattedra UNESCO “Training and empowering human resurces for health development in resource-limited countries“.

 

Professore, quale pensa sia, ad oggi, l’ostacolo maggiore, quando si parla di lotta alla malaria?

Per la lotta alla malaria, sostanzialmente, dobbiamo distinguere gli interventi da attuare in base ai diversi agenti eziologici. Nel continente africano, dove il principale agente eziologico è il Plasmodium falciparum – clinicamente più pericoloso, ma che presenta il vantaggio di non sviluppare forme epatiche e quindi recidive a distanza – i problemi principali della lotta alla malaria sono di natura logistica. La lotta si attua fornendo zanzariere impregnate di insetticida, utilizzando insetticidi ad azione residua, educando le popolazioni rurali all’utilizzo dell’uno e dell’altra, gestendo e distribuendo test rapidi e garantendo l’accesso ai farmaci di combinazione a base di artemisinina.

Per quanto riguarda le zanzariere impregnate, c’è da aggiungere che attraverso queste si proteggono i bambini fino ai 5 anni, riducendo certamente la mortalità in questa fascia di età, con qualche effetto potenzialmente negativo sullo sviluppo della immunità – meglio sarebbe parlare di semi immunità. Questo potrebbe avere l’effetto di spostare più avanti le manifestazioni cliniche che oggi si vedono nei bambini, anche se il bilancio netto sulla mortalità e morbidità è certamente a favore dell’uso delle zanzariere impregnate

Nei Paesi con maggiore presenza del Plasmodium vivax, invece, il problema della lotta alla malaria è diverso. P. vivax, pur essendo un parassita considerato causa di una malaria più benigna, è quello più difficile da eradicare, per la sua peculiarità di sviluppare forme epatiche. Queste forme ampliano il serbatoio di soggetti infetti.

Abbiamo quindi due tipi differenti di lotta alla malaria, ed è necessario sottolineare l’importanza di investire risorse in maniera continua e duratura. Ottenere i primi successi è relativamente facile, mentre più difficile è lottare e mantenere investimenti adeguati fino all’eradicazione dell’ultimo caso. Non sarà semplice, soprattutto nelle aree rurali e per quanto concerne gli aspetti logistici.

 

Da quando ha iniziato ad occuparsi di malattie infettive, quali sono stati i principali cambiamenti a cui ha assistito per quanto riguarda la lotta alla malaria e quali sono state le strategie essenziali per raggiungere questi cambiamenti?

I momenti chiave sono stati tra la fine degli anni ’90 e i primi anni 2000. I primi trial clinici sull’uso dei derivati dell’artemisinina e la terapia di combinazione hanno cambiato prima la storia del trattamento della malaria non complicata, poi, negli anni immediatamente successivi, anche quella della malaria complicata. Questo per via dell’azione dell’artemisinina, sia curativa che anti-gametica, in grado di ridurre la possibilità che una persona guarita possa essere serbatoio per vettori.

La seconda strategia è stata l’uso delle zanzariere impregnate. Questo ha consentito una significativa riduzione dei tassi di mortalità e morbilità, soprattutto infantile, soprattutto da P. falciparum e specialmente in Africa.

La terza strategia è stata l’uso dei test rapidi e con questi la possibilità di fare diagnosi, anziché di trattare tutti gli eventi febbrili come malarici.

Queste tre strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento efficace con i derivati dell’artemisinina, sono state il fulcro del programma “Roll back Malaria” delle Nazioni Unite – lanciato nel 2006 – e di tutte le strategie successive.

E’ di ieri l’annuncio dell’avvio del progetto pilota che verrà condotto in condizioni di vita reale in 3 Paesi africani (Ghana, Kenya e Malawi) con il vaccino RTS,S che verrà somministrato in 4 dosi ai bambini di 5-17 mesi nell’ambito del normale programma di vaccinazioni dell’infanzia. Pur trattandosi di un vaccino con tasso di efficacia non elevato (diminuzione del 32% dei casi di malaria grave dopo 48 mesi di osservazione), la sua introduzione costituisce un passo importante di natura concettuale, a significare che l’unione di differenti strategie – diagnosi, terapia, prevenzione immunologica e con zanzariere impregnate – è considerata la strada maestra

 

La Strategia Globale per la Malaria 2016-2030 pone degli obiettivi ambiziosi. Tale strategia indica dei traguardi intermedi da raggiungere entro il 2020, come la riduzione dei nuovi casi del 40%, la riduzione della mortalità del 40% e l’eliminazione della malaria in almeno 10 paesi. A suo parere, questi traguardi intermedi sono raggiungibili?

Eliminare la malaria in 10 paesi è un obiettivo realizzabile, anche se eliminare non significa eradicare, ma vuol dire far sì che una specifica malattia non sia più un problema di salute pubblica. Ovviamente i 10 paesi saranno probabilmente paesi in cui l’endemia malarica è molto modesta, come si verifica in alcune zone dell’America Latina o del Medio Oriente.

Ridurre del 40% la mortalità e la morbilità mi sembra sinceramente un po’ ambizioso, se l’orizzonte temporale è il 2020. Oggi abbiamo oltre 400.000 morti stimati per malaria all’anno ed il target di riduzione del 40% della mortalità entro il 2010 mi sembra troppo ambizioso. Detto questo, gli obiettivi servono non necessariamente per essere raggiunti, ma per indirizzare il percorso da compiere. Guardando al 2030 invece, sono sicuramente obiettivi raggiungibili.

 

Quali sono le sue considerazioni a riguardo delle resistenze ai farmaci antimalarici, con particolare riferimento alle resistenze emergenti nell’area del fiume Mekong?

È stato osservato che tutte le resistenze ai farmaci della malaria sono nate in un’area compresa tra Laos, Cambogia, Tailandia e Myanmar. La causa di ciò non è nota e si possono solo fare delle ipotesi.

Un motivo potrebbe essere ricercato nella genetica dei parassiti. Si pensa che il P. falciparum di quella zona, anche sottoposti a una pressione selettiva, siano in qualche modo più propensi alle mutazioni e quindi a sviluppare una resistenza farmacologica. In queste zone è nata la resistenza a diversi farmaci antimalarici, come la clorochina, il chinino, la meflochina e, più di recente, l’artemisinina.

Una seconda osservazione, va fatta a riguardo delle caratteristiche farmacologiche dell’artemisinina. Nonostante sia un ottimo farmaco, va detto che presenta un’emivita molto breve (3-4 ore) e non può essere somministrata in monoterapia. La somministrazione in monoterapia infatti, può facilitare lo sviluppo di resistenze. Per questi motivi si cerca di associarla sempre ad un altro farmaco a lunga emivita. Nelle aree in questione, vengono consumati infusi a base di foglie contenenti artemisinina, che viene quindi assunta a dosaggi scarsamente controllabili.

 

Quali sono le principali sfide della lotta alla malaria da affrontare nei prossimi anni?

Ritengo che, per eradicare la malaria nel lungo periodo sia necessario agire attraverso tre strade: l’elaborazione di un vaccino più efficace, la lotta al riscaldamento climatico e la lotta alla povertà.

Per quanto diagnosi e cura – elementi portanti del programma Roll Back Malaria – siano essenziali per ridurre la mortalità, nel lungo termine sarà necessaria lo sviluppo di un vaccino. Infatti, combinare le terapie con un vaccino efficace è essenziale per eradicare una malattia infettiva (ne è l’esempio il vaiolo).

La seconda sfida, seppure indiretta, è la lotta ai cambiamenti climatici, ai fini di ostacolare la diffusione di tutte le malattie vettoriali.

La terza sfida è la lotta alla povertà, che è, tra l’altro, uno degli Obiettivo di Sviluppo Sostenibile. Infatti la diffusione della malaria – come avviene per la tubercolosi, l’AIDS e molte altre malattie infettive – è intimamente legata alle condizioni socioeconomiche. La povertà e tutto ciò che ne consegue, rende l’ambiente più favorevole alla persistenza dei vettori e, di conseguenza, alla diffusione della malaria.

di Giulia Ambrosi, Benedetta Armocida, Lorenzo De Min