#Nutrizione – Alimenti sani, acqua pulita e servizi sanitari accessibili a tutti sono le basi per sconfiggere la malnutrizione. Lo afferma il direttore del dipartimento per la nutrizione dell’OMS, Dr. Francesco Branca

In occasione della 70esima Assemblea Mondiale della Sanità abbiamo intervistato il Dr. Francesco Branca, direttore del dipartimento di Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che ha delineato i piani dell’Organizzazione per fronteggiare le varie forme di malnutrizione e le prospettive future in ambito di nutrizione.

Dottor Branca, quale pensa sia l’impatto e il ruolo della globalizzazione e dei determinanti sociali sul double burden1 (doppio carico di malattia) in tema di malnutrizione?

Siamo passati da una situazione in cui le forme di malnutrizione erano in qualche modo polarizzate nelle diverse zone del modo – denutrizione cronica e acuta nei paesi poveri e sovrappeso e obesità in quelli ricchi – ad un rapido incremento del sovrappeso e dell’obesità a partire dalle prime fasi della vita anche nei paesi a medio e basso reddito. Quindi per effetto della globalizzazione abbiamo assistito ad un cambiamento dei sistemi alimentari, con il manifestarsi di una coesistenza di varie forme di malnutrizione non solo nello stesso paese, ma spesso anche nelle stesse comunità.

In passato avevamo paesi che, per motivi di reddito, di sistema produttivo e di efficienza del sistema di salute, avevano una maggiore prevalenza di forme di malnutrizione acuta (come lo stunting2, il wasting3), legate prevalentemente all’insufficienza e all’insicurezza alimentare, alle malattie trasmissibili – soprattutto quelle che provocano diarree – e ai problemi legati all’inadeguatezza delle cure parentali. Separatamente avevamo la parte di mondo ad alto reddito dove è cresciuta rapidamente la prevalenza del sovrappeso, dell’obesità e delle malattie correlate ad una dieta poco salutare.

Attualmente, per effetto della globalizzazione i sistemi alimentari si sono modificati. L’aumento dell’urbanizzazione, anche nei paesi poveri, la crescente dipendenza da alimenti trasformati industrialmente e in generale l’adozione di modelli alimentari e stili di vita più simili a quelli occidentali hanno determinato un rapido incremento del sovrappeso e dell’obesità anche nei paesi a medio e basso reddito.

A ciò va aggiunta la dimensione biologica. Come è emerso da diversi studi un bambino nato con basso peso – per effetto di una malnutrizione in utero – o che abbia sofferto di denutrizione cronica nei primi mesi di vita se esposto ad un ambiente alimentare più ricco di energie, in particolare di grassi e zuccheri, è più facilmente predisposto a sviluppare uno squilibrio metabolico e malattie croniche, tra cui ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari e obesità.

È inoltre necessario parlare di una terza forma di malnutrizione, la carenza di vitamine e minerali – che può coesistere con gli altri due tipi. Infatti, nonostante la dieta possa essere sufficiente in termini di calorie, se poco varia e insufficiente in alimenti animali, frutta e verdura, svilupperà una malnutrizione da insufficienza di ferro, di zinco, di acido folico e dei precursori della vitamina A.

È importante quindi far passare il messaggio che attualmente nella lotta alla malnutrizione non si agisce solo sulla quantità di cibo, ma soprattutto sulla qualità.

 Ad oggi, qual è la preoccupazione maggiore in ambito di doppio carico di malattia riferito alla malnutrizione e dove è più difficile agire?

In primis, la comprensione del problema. Il riconoscimento del problema permette di descriverlo, soprattutto perché siamo abituati a lavorare con agenzie per lo sviluppo o con governi che si sono specializzati nel trattare una sola forma di malnutrizione, quella per difetto.

Poi è fondamentale la descrizione delle soluzioni. In una situazione in cui le risorse sono limitate c’è la tentazione di concentrarsi su un solo aspetto considerandolo il prevalente. Questo però a scapito della possibilità e dell’opportunità di lavorare sulle due forme simultaneamente – azione che in realtà sarebbe possibile intraprendere. In questo ambito vanno menzionati tutti quegli interventi che determinano e generano una sana alimentazione nei primi mesi di vita, come l’allattamento al seno – importante sia per prevenire la denutrizione acuta che l’obesità. Segue, l’adeguata alimentazione tra i 6 e i 24 mesi di vita, la cosiddetta alimentazione complementare, che deve avere un contenuto di nutrienti sufficienti a soddisfare i bisogni, senza eccedere. Quest’ultimo punto è di fondamentale importanza, in quanto nei paesi a medio reddito e in quelli in transizione anche l’alimentazione complementare è eccessivamente ricca in zuccheri, grassi e sale, con il conseguente rischio di compromettere lo stato nutrizionale fin dai primi anni di vita.

Inoltre, bisogna monitorare e correggere quegli interventi che erano stati concepiti per una forma di malnutrizione, ma che possono creare problemi all’altra, come quelli messi in atto in America Latina che avevano lo scopo di correggere la denutrizione, soprattutto quella moderata o cronica. Tra questi rientrava la distribuzione di alimenti ad alto contenuto energetico e ciò ha determinato facilmente l’aumento della prevalenza dell’obesità.

Altri esempi sono i programmi di distribuzione di alimenti nelle scuole primarie, realizzati per correggere il ritardo di crescita, ma che purtroppo hanno portato all’aumento del sovrappeso in quanto, in quella fascia di età, le possibilità di recupero per il ritardo di crescita sono più limitate. C’è allora la necessità di sviluppare programmi di trattamento della malnutrizione in maniera diversificata, a partire dal bisogno specifico.

È necessario lavorare sulla qualità e sul contenuto di vitamine e minerali, piuttosto che concentrarsi sull’apporto calorico e sulla composizione in macronutrienti, che ha portato a utilizzare cibi ad alta densità energetica ricchi di zuccheri e di grassi.

Un’altra considerazione riguarda il cambiamento del sistema alimentare. È necessario evitare la deriva verso un sistema alimentare che dipenda eccessivamente dagli alimenti industrialmente trasformati, con l’abbandono delle tradizioni alimentari, del consumo di alimenti freschi e di prodotti fatti in casa, come si è assistito nei paesi ad alto reddito.

In questo ambito il Brasile, ad esempio, sta attuando una politica strategica atta a ridurre la crescita della quota di alimenti ultra processati, che attualmente è pari a circa il 30%. A differenza di paesi come Regno Unito e Stati Uniti d’America in cui la percentuale si aggira al 50-60%.

Rimanendo su questo argomento quali sono le strategie che i governi stanno mettendo in atto per ridurre il doppio carico di malattia proprio della malnutrizione?

Non c’è una concreta strategia di azione sul doppio carico di malattia da parte di alcuni paesi, ma c’è una crescente consapevolezza che sia necessario agire.

Potremmo portare l’esempio del Bangladesh, dove oltre ai gravi problemi di malnutrizione cronica sono presenti anche sovrappeso e obesità e attualmente è stata capita l’importanza di agire su quest’ultime.

Per quanto concerne l’Organizzazione delle Nazioni Unite, il primo problema da affrontare è stato quello di creare una visione comune sulle soluzioni da proporre. Bisognava infatti cambiare prospettiva e non parlare più soltanto di malnutrizione per difetto, ma agire su tutte le sue forme. In tal senso, un grande incentivo è stato dato nel 2012 dall’approvazione da parte dell’Assemblea Mondiale della Sanità di 6 obiettivi globali per la riduzione dello stunting, del wasting, del sovrappeso, del basso peso alla nascita, dell’anemia e dell’allattamento al seno. Successivamente, nel 2014 con la Conferenza Internazionale sulla Nutrizione i governi si sono impegnati a ridurre la malnutrizione attraverso azioni sul sistema agroalimentare, sul sistema sanitario, sulla sicurezza sociale, sull’ambiente; e nel 2015 i governi hanno inserito tra gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibili (OSS) l’eliminazione della malnutrizione in tutte le sue forme. Nel 2016 l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha dichiarato che il 2016-2025 sara’ il Decennio di Azione per la Nutrizione, nel quale i governi e le istituzioni internazionali si impegneranno a moltiplicare le azioni e gli investimenti per eliminare la malnutrizione.

L’altro aspetto era comprendere se ci fossero delle risposte possibili e quindi dimostrare che si possono sviluppare progetti in maniera diversa. In questo ambito, l’OMS insieme ad altre Organizzazioni delle Nazioni Unite, come il Programma Alimentare Mondiale (PAM), stanno lavorando per formulare diversamente i programmi di alimentazione nelle scuole.

Per quanto concerne i Paesi si sta assistendo ad un aumento del controllo del sistema alimentare. Fino a poco tempo fa vigeva l’idea che il sistema alimentare dovesse essere regolato dalle leggi di mercato e non si dovesse intervenire direttamente, mentre oggi c’è una maggiore consapevolezza della necessità di un intervento, ad esempio ci sono oltre 20 paesi che hanno stabilito forme di tassazione su bevande e cibi. Altre metodiche attuate e che possono essere ulteriormente sviluppate si basano sui controlli della pubblicità e dell’etichettatura dei prodotti. Risulta fondamentale informare il consumatore, non solo dando dei messaggi generici, ma fornendo il messaggio giusto nel momento in cui si compiono le scelte. Diversi paesi tra cui l’Ecuador, l’Iran, il Cile, la Gran Bretagna stanno lavorando in questi ambiti.

Inoltre è emersa l’idea che attraverso la riformulazione dei prodotti si possa avere una dieta sana, ad esempio ci sono state diverse esperienze sulla riduzione del sale, degli acidi grassi trans e recentemente dello zucchero aggiunto, ma c’è ancora moltissimo da fare.

intervista di Benedetta Armocida

  1. Double burden della malnutrizione: è l’impatto combinato di denutrizione e sovrappeso/obesità, o altre malattie associate alla dieta, tra individui, all’interno di famiglie e nelle popolazioni.
  2. Stunting: ridotta crescita in altezza per l’età. Questo riflette un processo di mancato raggiungimento del potenziale di crescita lineare a causa di condizioni di salute e/o nutrizionali non ottimali. Secondo gli standard di crescita del bambino dell’OMS ci si riferisce ai bambini di età compresa tra 0 e 59 mesi, la cui altezza per età è inferiore a due deviazioni standard (moderata e grave) e meno di tre deviazioni standard (grave) rispetto la mediana.
  3. Wasting: ridotto peso per l’altezza. Il wasting indica nella maggior parte dei casi un recente e grave processo di perdita di peso, spesso associato alla carestia o a gravi malattie.

 

 

Lotta alla malaria: lo studio pilota sul vaccino è una notizia ottima, ma altrettanto essenziale è la lotta alla povertà e ai cambiamenti climatici

In occasione della Giornata Mondiale della Malaria, abbiamo intervistato il Professor Francesco Castelli, Direttore della Clinica di Malattie Infettive e Tropicali della Università di Brescia – Spedali Civili di Brescia, Past-President della Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale (SIMET) e titolare della Cattedra UNESCO “Training and empowering human resurces for health development in resource-limited countries“.

 

Professore, quale pensa sia, ad oggi, l’ostacolo maggiore, quando si parla di lotta alla malaria?

Per la lotta alla malaria, sostanzialmente, dobbiamo distinguere gli interventi da attuare in base ai diversi agenti eziologici. Nel continente africano, dove il principale agente eziologico è il Plasmodium falciparum – clinicamente più pericoloso, ma che presenta il vantaggio di non sviluppare forme epatiche e quindi recidive a distanza – i problemi principali della lotta alla malaria sono di natura logistica. La lotta si attua fornendo zanzariere impregnate di insetticida, utilizzando insetticidi ad azione residua, educando le popolazioni rurali all’utilizzo dell’uno e dell’altra, gestendo e distribuendo test rapidi e garantendo l’accesso ai farmaci di combinazione a base di artemisinina.

Per quanto riguarda le zanzariere impregnate, c’è da aggiungere che attraverso queste si proteggono i bambini fino ai 5 anni, riducendo certamente la mortalità in questa fascia di età, con qualche effetto potenzialmente negativo sullo sviluppo della immunità – meglio sarebbe parlare di semi immunità. Questo potrebbe avere l’effetto di spostare più avanti le manifestazioni cliniche che oggi si vedono nei bambini, anche se il bilancio netto sulla mortalità e morbidità è certamente a favore dell’uso delle zanzariere impregnate

Nei Paesi con maggiore presenza del Plasmodium vivax, invece, il problema della lotta alla malaria è diverso. P. vivax, pur essendo un parassita considerato causa di una malaria più benigna, è quello più difficile da eradicare, per la sua peculiarità di sviluppare forme epatiche. Queste forme ampliano il serbatoio di soggetti infetti.

Abbiamo quindi due tipi differenti di lotta alla malaria, ed è necessario sottolineare l’importanza di investire risorse in maniera continua e duratura. Ottenere i primi successi è relativamente facile, mentre più difficile è lottare e mantenere investimenti adeguati fino all’eradicazione dell’ultimo caso. Non sarà semplice, soprattutto nelle aree rurali e per quanto concerne gli aspetti logistici.

 

Da quando ha iniziato ad occuparsi di malattie infettive, quali sono stati i principali cambiamenti a cui ha assistito per quanto riguarda la lotta alla malaria e quali sono state le strategie essenziali per raggiungere questi cambiamenti?

I momenti chiave sono stati tra la fine degli anni ’90 e i primi anni 2000. I primi trial clinici sull’uso dei derivati dell’artemisinina e la terapia di combinazione hanno cambiato prima la storia del trattamento della malaria non complicata, poi, negli anni immediatamente successivi, anche quella della malaria complicata. Questo per via dell’azione dell’artemisinina, sia curativa che anti-gametica, in grado di ridurre la possibilità che una persona guarita possa essere serbatoio per vettori.

La seconda strategia è stata l’uso delle zanzariere impregnate. Questo ha consentito una significativa riduzione dei tassi di mortalità e morbilità, soprattutto infantile, soprattutto da P. falciparum e specialmente in Africa.

La terza strategia è stata l’uso dei test rapidi e con questi la possibilità di fare diagnosi, anziché di trattare tutti gli eventi febbrili come malarici.

Queste tre strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento efficace con i derivati dell’artemisinina, sono state il fulcro del programma “Roll back Malaria” delle Nazioni Unite – lanciato nel 2006 – e di tutte le strategie successive.

E’ di ieri l’annuncio dell’avvio del progetto pilota che verrà condotto in condizioni di vita reale in 3 Paesi africani (Ghana, Kenya e Malawi) con il vaccino RTS,S che verrà somministrato in 4 dosi ai bambini di 5-17 mesi nell’ambito del normale programma di vaccinazioni dell’infanzia. Pur trattandosi di un vaccino con tasso di efficacia non elevato (diminuzione del 32% dei casi di malaria grave dopo 48 mesi di osservazione), la sua introduzione costituisce un passo importante di natura concettuale, a significare che l’unione di differenti strategie – diagnosi, terapia, prevenzione immunologica e con zanzariere impregnate – è considerata la strada maestra

 

La Strategia Globale per la Malaria 2016-2030 pone degli obiettivi ambiziosi. Tale strategia indica dei traguardi intermedi da raggiungere entro il 2020, come la riduzione dei nuovi casi del 40%, la riduzione della mortalità del 40% e l’eliminazione della malaria in almeno 10 paesi. A suo parere, questi traguardi intermedi sono raggiungibili?

Eliminare la malaria in 10 paesi è un obiettivo realizzabile, anche se eliminare non significa eradicare, ma vuol dire far sì che una specifica malattia non sia più un problema di salute pubblica. Ovviamente i 10 paesi saranno probabilmente paesi in cui l’endemia malarica è molto modesta, come si verifica in alcune zone dell’America Latina o del Medio Oriente.

Ridurre del 40% la mortalità e la morbilità mi sembra sinceramente un po’ ambizioso, se l’orizzonte temporale è il 2020. Oggi abbiamo oltre 400.000 morti stimati per malaria all’anno ed il target di riduzione del 40% della mortalità entro il 2010 mi sembra troppo ambizioso. Detto questo, gli obiettivi servono non necessariamente per essere raggiunti, ma per indirizzare il percorso da compiere. Guardando al 2030 invece, sono sicuramente obiettivi raggiungibili.

 

Quali sono le sue considerazioni a riguardo delle resistenze ai farmaci antimalarici, con particolare riferimento alle resistenze emergenti nell’area del fiume Mekong?

È stato osservato che tutte le resistenze ai farmaci della malaria sono nate in un’area compresa tra Laos, Cambogia, Tailandia e Myanmar. La causa di ciò non è nota e si possono solo fare delle ipotesi.

Un motivo potrebbe essere ricercato nella genetica dei parassiti. Si pensa che il P. falciparum di quella zona, anche sottoposti a una pressione selettiva, siano in qualche modo più propensi alle mutazioni e quindi a sviluppare una resistenza farmacologica. In queste zone è nata la resistenza a diversi farmaci antimalarici, come la clorochina, il chinino, la meflochina e, più di recente, l’artemisinina.

Una seconda osservazione, va fatta a riguardo delle caratteristiche farmacologiche dell’artemisinina. Nonostante sia un ottimo farmaco, va detto che presenta un’emivita molto breve (3-4 ore) e non può essere somministrata in monoterapia. La somministrazione in monoterapia infatti, può facilitare lo sviluppo di resistenze. Per questi motivi si cerca di associarla sempre ad un altro farmaco a lunga emivita. Nelle aree in questione, vengono consumati infusi a base di foglie contenenti artemisinina, che viene quindi assunta a dosaggi scarsamente controllabili.

 

Quali sono le principali sfide della lotta alla malaria da affrontare nei prossimi anni?

Ritengo che, per eradicare la malaria nel lungo periodo sia necessario agire attraverso tre strade: l’elaborazione di un vaccino più efficace, la lotta al riscaldamento climatico e la lotta alla povertà.

Per quanto diagnosi e cura – elementi portanti del programma Roll Back Malaria – siano essenziali per ridurre la mortalità, nel lungo termine sarà necessaria lo sviluppo di un vaccino. Infatti, combinare le terapie con un vaccino efficace è essenziale per eradicare una malattia infettiva (ne è l’esempio il vaiolo).

La seconda sfida, seppure indiretta, è la lotta ai cambiamenti climatici, ai fini di ostacolare la diffusione di tutte le malattie vettoriali.

La terza sfida è la lotta alla povertà, che è, tra l’altro, uno degli Obiettivo di Sviluppo Sostenibile. Infatti la diffusione della malaria – come avviene per la tubercolosi, l’AIDS e molte altre malattie infettive – è intimamente legata alle condizioni socioeconomiche. La povertà e tutto ciò che ne consegue, rende l’ambiente più favorevole alla persistenza dei vettori e, di conseguenza, alla diffusione della malaria.

di Giulia Ambrosi, Benedetta Armocida, Lorenzo De Min